COVID y Dermatosis
Dr Jorge Vargas Correa
¿Qué es el coronavirus (COVID-19?
Los Orthocoronavirinae, o simplemente coronavirus son una familia de virus que pertenece a la familia de los Coronaviridae. Se subdivide en los géneros Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus tienen una estructura en forma de corona, y un núcleo de RNA monocatenario. Dentro del grupo de los Betacoronavirus, un nuevo coronavirus encontrado en 2019, causa una enfermedad respiratoria llamada COVID-19, la cual en la actualidad se ha convertido en una Pandemia y un verdadero problema de salud global.
¿Cuáles son las manifestaciones más frecuentes del COVID-19?
De acuerdo a las principales organizaciones mundiales los datos más frecuentes que aparecen de 2 a 14 días después del contagio son:
* Fiebre
* Tos (generalmente seca)
* Dificultad para respirar
* Cansancio extremo. Menos frecuentemente también pueden presentarse:
* Catarro o congestión nasal
* Dolor de garganta
* Dolor de cabeza
* Diarrea o nausea
* Manifestaciones dermatológicas

Hasta en el 20% de todos los casos se han descrito diversas manifestaciones dermatológicas, las cuales se pueden presentar durante la fase infecciosa o posteriormente a ella, sin poderse determinar si fue debido a la enfermedad en si o a los diversos tratamientos (reacciones de hipersensibilidad) que se utilizaron, principalmente antibióticos y antiinflamatorios. Las expresiones clínicas han sido: erupción eritematosa, urticaria generalizada, vesículas similares a la varicela, vasculitis y más recientemente: livedo reticularis unilateral transitoria.
La principal región involucrada es el tronco y extremidades. La picazón fue baja o ausente y generalmente las lesiones curan en pocos días. Aparentemente no hubo ninguna correlación con la gravedad de la enfermedad.

° (S. Recalcati, MD, Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Mar 26. doi: 10.1111/jdv.16387. [Epub ahead of print].
° A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. Iviensan F. Manalo, MD, Molly K. Smith, Justin Cheeley, MD, Randy Jacobs, MD Journal of the

American Academy of Dermatology Journal of the American Academy of Dermatology
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018 )

También se observó la aparición de enfermedades cutáneas previas, como rosácea, eccema, dermatitis atópica y neurodermatitis, debido a que la tensión emocional durante el brote puede agravar estas enfermedades.

* Jin YH, Cai L, Cheng ZS et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res.2020;7:4.
* Ng OT, Marimuthu K, Chia PY, et al. SARS-CoV-2 Infection among travelers returning from Wuhan, China. N Engl J Med. 2020 Mar 12. doi: 10.1056/NEJMc2003100. [Epub ahead of print].
* Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi:
10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print].
* Rothe C, Schunk M, Sothmann P et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020;382:970-971.
* Tao J, Song Z, Yang L, Huang C, Feng A, Man X. Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department.Br J Dermatol. 2020 Mar 5. doi: 10.1111/bjd.19011. [Epub ahead of print].

En general, los virus usan tres rutas diferentes para infectar la piel: inoculación directa, diseminación regional desde un foco interno específico, así como infección sistémica.
* (Robbins. Patología humana: 10 edition Kumar, Abbas & Aster Robbins. Editorial Elsiever.)

Tropismo viral

La proteína S es responsable de la entrada del coronavirus en la célula luego de unirse a un receptor celular y la fusión de la membrana, ACE2 aparece como el probable receptor celular del SARS-CoV-2 sin embargo, la entrada celular de coronavirus depende no solo de la unión de las proteínas virales S a los receptores celulares sino también de un sobre-cebado de proteína S por proteasas de las células huésped. Koffmann demostró que el SARS-CoV-2 usa el El receptor de SARS-CoV ACE2 para la entrada y la serina proteasa
TMPRSS2 para el cebado de la proteína S.
ACE2 se expresa en una variedad de células de diferentes órganos (endotelio, hígado, pulmones, etc.) y es parte del sistema de regulación de la presión arterial renina-angiotensina. En las vías respiratorias, se expresa en la cara apical de las vías respiratorias, en las células epiteliales a través de las cuales la infección puede estar mediada. A lo largo del tracto respiratorio, ACE2 se ha detectado en la tráquea, bronquios y alvéolos principales, y ocasionalmente también en los bronquios pequeños. Un reciente estudio de expresión encontró que ACE2 era principalmente (83%) expresado por las células alveolares tipo II (AT2), y que esta población celular también expresó altamente otros
genes que regulan positivamente la reproducción y transmisión viral.

* Zhao en Biorxiv: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.26.919985v1).

A pesar de que el virus no es dermatotrópico, han surgido diversas condiciones, principalmente como resultado del contacto prolongado del equipo de protección que se utiliza por el personal de salud o una higiene personal excesiva, produciéndose: lesiones por presión, dermatitis de contacto, picazón, presión urticariana y exacerbación de lesiones pre -existentes de la piel, incluida la dermatitis seborreica y acné.

Covid-19 pandemic and the skin - What should dermatologists know? Darlenski R, Tsankov N. Clinics in Dermatology DOI: https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2020.03.012.

Infección de las células inmunes
Se ha encontrado expresión de ACE2 en linfocitos dentro de la mucosa oral, y en varios órganos del sistema digestivo y en los pulmones, a pesar de la proporción de ACE2 positivo, los linfocitos eran bastante pequeños. Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 podría infectar a las células T (línea celular MT-2) y que la infección se produjo a través de una fusión de membrana mediada por proteína S dependiente del receptor, aunque se ha encontrado un nivel de expresión muy bajo de ACE2; por lo tanto, es posible que un receptor nuevo pueda mediar la entrada de SARS-CoV-2 en las células T. En estudios postmorten (6 casos) en bazo y ganglios linfáticos se recolectaron macrófagos, células B y células T e inspeccionadas para detectar la presencia viral. La nucleoproteína SARS-Co-V-2 en células ACE2+, Macrófagos CD169+ (facilitadores de entrada viral al alveolo), pero no a si en células B y T. Se observó un daño tisular severo incluido el folículo linfático con
agotamiento, atrofia del nódulo esplénico, hiperplasia de histiocitos y reducciones de linfocitos. Los autores sugieren que la linfocitopenia que prevalece en pacientes con COVID-19 puede ser causada por macrófagos infectados por virus que inducen apoptosis linfocitaria, mediada por la señalización Fas / FasL.
¿Quiénes tienen más riesgo de presentar una enfermedad grave por COVID19?
• Personas mayores de 65 años de edad
• Personas con una enfermedad crónica como:
* Hipertensión arterial o Diabetes mellitus
* Obesidad (índice de masa corporal > 40)
* Enfermedades respiratorias crónicas: asma, tabaquismo, enfisema o enfermedades o tratamientos inmunosupresores: cáncer, lupus, SIDA
¿Qué precauciones deben tener todas las personas, y en especial las de mayor riesgo, para no contagiarse?
• Medidas de higiene personal o Lavarse las manos con agua y jabón 20 segundos o Usar gel con alcohol al 60% si no puede lavarse las manos o No tocarse los ojos, nariz o boca sin lavarse las manos antes.

• No acudir a sitios muy concurridos y si necesita acudir, usar un cubrebocas

• Seguir las recomendaciones oficiales de los Servicios de Salud locales y nacionales.
Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es la patología alérgica más frecuente de la piel; generalmente inicia en los primeros meses de vida, con tendencia a desaparecer durante los años escolares, aunque un número considerable de personas sigue sufriendo de brotes de actividad por años y, en algunos casos, persiste desde la infancia hasta la edad adulta. Por otro lado, existe también un grupo de pacientes que debutan de forma tardía, inclusocomo adultos.

• Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes yadultos. Alergia 65(6):8, 2018. DOI: 10.29262/ram.v65i6.526.

Eccema es un término que designa varios tipos distintos de inflamación de la piel. También se llama dermatitis. La mayoría de los tipos causa sequedad y comezón en la piel, además de sarpullido en la cara, al interior de los codos y detrás de las rodillas; y en las manos y los pies. Rascarse la piel puede enrojecerla, aumentando la hinchazón y picazón. En virtud de la pandemia por coronavirus, que estamos padeciendo, esto ha supuesto que tengamos que permanecer confinados en casa y lavarnos las manos muchas más vecesque las que hacíamos habitualmente. Los lavados con jabón y el uso de soluciones alcohólicas desinfectantes lesionan nuestra capa córnea, que es la barrera de protección de nuestra piel y se lleva las grasas naturales de la misma. Esto puede tener como consecuencias la sequedad y la aparición de eccemas (piel enrojecida que pica), hendiduras (cortes) y escoriaciones en la piel.

Para evitar que aparezcan eccemas es muy importante aplicar crema hidratante inmediatamente después del lavado de manos y esta medida es más importante en pacientes con piel atópica o eccema, quienes ya de por sí tienen una barrera cutánea más pobre en grasas y con una capa córnea deficitaria. A veces, cuando la piel ya está irritada, hay algunas cremas que pueden picar o producir escozor. Las cremas grasas suelen picar menos que las cremas más líquidas y serán por tanto preferibles.

En caso de que tengamos ya un eccema en nuestras manos, y dado que puede ser difícil y no recomendable visitar al dermatólogo, la recomendación sería utilizar una crema con un corticoide débil (17-butirato de hidrocortisona 1 mg) durante unos 7 días.
El Grupo Español de Investigación de Dermatitis de contacto y Alergia Cutánea ofrece recomendaciones para minimizar el daño cutáneo derivado del uso de equipos de protección individual frente el SARS-CoV-2.

La pandemia que ha provocado el SARS-CoV-2 ha hecho que adoptemos medidas de prevención excepcionales, en especial, entre el colectivo más expuesto (personal sanitario, cuerpos de seguridad…) para evitar la propagación del virus. Estas medidas consisten en el uso de mascarillas, guantes, lavado frecuente de manos con gel hidroalcohólico y uso de otros EPIs más específicos. Como consecuencia de estas medidas se está observando un incremento en la aparición, empeoramiento o sobreinfección de patología cutánea: dermatitis de contacto irritativa, sobre todo en las manos, y exacerbaciones de enfermedades preexistentes tales como acné, rosácea, dermatitisseborreica, dermatitis.

La piel y las mucosas actúan como primera línea de defensa contra los agentes externos. Debemos intentar mantener esa barrera lo más intacta posible para que continúe ejerciendo su función correctamente. Así como tratar de forma precoz las posibles alteraciones que puedan aparecer.


1.- Medidas de protección de las manos
-Higiene de manos
La limpieza de manos es fundamental para la correcta evitación de transmisión del virus.
Tenemos dos formas de realizar esta higiene:

a) Higiene con agua y jabón: se recomienda usar jabones antisépticos o neutros.

b) Higiene con soluciones hidroalcohólicas: el uso de estas sustancias está muy extendido debido a su fácil y rápido uso. El gel hidroalcohólico no está diseñado para desinfectar superficies, sino para desinfectar la piel. Su uso sobre superficies puede crear residuos con riesgo de contaminación. Se recomienda la higiene con agua y jabón antes y después de la jornada laboral, si se sospecha contaminación con fluidos contaminados (sangre, saliva…), antes de comer y después de ir al baño. El resto de higiene se podría realizar con soluciones hidroalcohólicas.
-Uso de guantes
* Se recomienda el uso de guantes de nitrilo o látex, ya que los guantes de vinilo son permeables. Además, se aconseja el uso de guantes sin polvo para minimizar la formación de residuos.

* Lo ideal es usar una única capa de guantes o dos capas en algunas situaciones concretas que lo requieran (siempre realizando estricto lavado de manos entre paciente y paciente). En ocasiones, se hace un uso incorrecto llevando doble o triple capa de guantes, sin cambiar el primer par de guantes y realizando higiene con soluciones hidroalcohólicas sobre ellos, durante largas horas de jornada laboral. Esto hace que el personal sanitario tenga una sensación de “falsa seguridad”.

*No se recomienda la higiene sólo sobre el guante ya que podría crear un residuo que provocaría una contaminación. Siempre se debe realizar la higiene sobre la piel. Además, el guante es poroso y pierde la impermeabilidad a los 20-30 minutos de uso, motivo por el que debemos cambiarlo.

* La falta de recambio del guante favorece la maceración de las manos provocando una dermatitis irritativa de contacto.

*Nunca se deben poner guantes sobre las manos húmedas, ya que esto podría causar maceración que desencadenaría una dermatitis de contacto irritativa.

Es necesario el uso de guantes siempre que se vayan a manipular sustancias potencialmente tóxicas tales como toallitas desinfectantes.
-Hidratación
* Es importante el uso frecuente de emolientes para prevenir el desarrollo de patología cutánea.
* Estas cremas deben apolicarse tantas veces como nos lo permita la jornada laboral y fuera de ella.
* Es de extrema importancia usarlas durante el descanso nocturno.

Ante la aparición de lesiones cutáneas se debe contactar con el Servicio de Dermatología que pautará el tratamiento más adecuado.

*Covid-19 pandemic and the skin - What should dermatologists know? Razvigor Darlenski, Nikolai Tsankov Clinical Dermatology. 2020.03.012 DOI: https://doi.org/10.1016/)

2.- Medidas de protección a nivel facial. Mascarillas (cubre bocas)

Para que la mascarilla cumpla su función debe ajustarse correctamente a la cara, este hecho unido a su uso durante largas horas de jornada laboral favorece la aparición de xerosis, eritema, eccema seborreico, acné, rosácea o empeoramiento de patología
preexistente.

Para evitar la aparición de esta patología se propone:
* Evitar uso de maquillaje.
* Usar cremas hidratantes adecuadas para su tipo de piel y edad.
* Lavar la cara con agua templada y jabones limpiadores suaves y sin fragancias, evitando sustancias potencialmente irritantes.
* Si se identifican problemas cutáneos con un tipo concreto de mascarilla, intentar usar otra similar (en cuanto a nivel de protección) de materiales diferentes.
3.- Medidas de protección frente a los equipos de protección personal (EPPs) para profesionales
–Uso de gafas y pantallas
Entre los EPPs que usamos se encuentran las pantallas, gafas de protección anti salpicaduras o estancas (goggles), siendo estas últimas las más problemáticas. El uso de gafas estancas durante muchas horas favorece la aparición de eritema o urticaria por presión, prurito, dermatitis de contacto o empeoramiento de patología cutánea preexistente.

Para evitar la aparición de estas alteraciones, recomendamos:

* Aplicación de hidratantes faciales antes de colocarse los EPPs, para proteger la piel en las zonas de roce y reforzar su uso después de retirar los EPPs para tratar el eritema o edema que se haya podido producir.
* Usar equipos que se ajusten al macizo facial sin crear daño por presión. En la medida de lo posible, se alternarán distintos tipos de gafas que se ajusten en diferentes zonas. Si esto no es posible, se puede proteger la zona de presión con apósitos tipo tirita o apósitos hidrocoloides.
-Uso de batas impermeables
El uso de batas impermeables durante muchas horas favorece la aparición de hiperhidrosis que puede causar alteración de la microbiota cutánea, aparición o empeoramiento de dermatitis de contacto irritativa en pliegues, empeoramiento de
patología preexistente…

Para evitar estas alteraciones, se recomienda:
* Duchas cortas con agua templada y emolientes a diario tras la retirada de los EPPs en el centro de trabajo siempre y cuando las condiciones lo permitan, en su defecto, se debe realizar en el domicilio.

Si aparecen lesiones que no se resuelven con estas medidas, se recomienda contactar con el Servicio de Dermatología y Salud Laboral para realizar un correcto tratamiento y aconsejar medidas de manejo adecuadas con el objetivo de mejorar la patología.
– Uso de gorros o EPIs con capucha
El empleo prolongado de sistemas que ocluyan el cuero cabelludo puede provocar la aparición o empeoramiento de patología cutánea preexistente como prurito, foliculitis, dermatitis seborreica.

Para evitarlo se recomienda:
* Llevar el pelo corto o recogido durante el trabajo.
* Lavar el pelo, antes que el cuerpo, tras retirada del EPP con agua templada y champús neutros, realizando un masaje con los pulpejos y nunca con las uñas.


En el caso de eccema en niños, el tratamiento debe mantenerse y puede ayudar a mejorar los síntomas:
Hidratantes tópicos.
La piel se debe hidratar a menudo (idealmente dos o tres veces al día). El mejor momento para hidratar la piel es después de bañarse o
ducharse, con la piel secada a toquecitos y con suavidad. Las pomadas (como la vaselina) y las cremas son lo mejor porque contienen mucho aceite. Las lociones contienen demasiada agua, de modo que no ayudan.
Corticoesteroides tópicos.
Ayudan a aliviar la inflamación. Es importante no usar un corticoesteroide tópico que le hayan recetado a otra persona. Estas cremas y pomadas varían en la intensidad de sus efectos, de modo que usar un producto fuerte en áreas de piel sensibles puede dañar la piel, sobre todo en los bebés.
Medicamentos que se toman por vía oral.
Los antihistamínicos (medicamentos contra la alergia) ayudan a aliviar el picor para poder dormir mejor por la noche; los antibióticos sirven para prevenir o tratar posibles infecciones por bacterias.

* Evite exponerse demasiado al calor, porque el calor puede reactivar el eccema.
* Haga que su hijo beba abundante agua, lo que hará que tenga la piel bien hidratada.
* Elimine cualquier alergeno conocido como causante de sus síntomas del entorno doméstico y ayude a su hijo a evitar otros irritantes como el humo del tabaco.
* El estrés puede empeorar el eccema. Ayude a su hijo a encontrar maneras de afrontar al estrés (como hacer ejercicio físico, respiraciones profundas o consultara un terapeuta).
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