Solicitud de ingreso CMICA Solicitud de ingreso al Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia Tipo de afiliación * Socio Jr. Socio Nuevo Información general Nombre * Nombre Nombre Nombre Apellidos Apellidos Razón social * RFC * Domicilio * Domicilio Calle Calle No. exterior e interior No. exterior e interior Ciudad Ciudad Estado/Provincia Estado/Provincia Código Postal Código Postal Teléfono * Correo electrónico * Educación Médica y Curso de Especialidad en Alergia Curriculum vitae * Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar Seleccionar Archivo Maximum file size: 62.91MB Licenciatura Universidad * Título obtenido y fecha * Especialidad (Pediatría o Medicina Interna) Sólo si aplica Universidad * Hospital * Título obtenido y fecha * Especialidad en Alergia e Inmunología Clínica Universidad * Hospital * Título obtenido y fecha * Cédula profesional * Cédulas de especialidad (Pediatría ó Medicina Interna y Alergia e Inmunología Clínica) * Cédula de Alergia e Inmunología * En caso de ser recién egresado, presentar documento que avale que se encuentra en trámite Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar Seleccionar Archivo Maximum file size: 62.91MB Sección Nombre dos socios de CMICA que respalden su solicitud de ingreso: Socio 1 * Socio 2 * Voucher de pago * Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar Seleccionar Archivo Maximum file size: 62.91MB Una vez recibida y acreditada la solicitud, después de ser revisado por el Comité de Credenciales de CMICA, se le notificará su ingreso y se le hará llegar su constancia de socio activo. He revisado que la información de mi solicitud es correcta y está completa: * Sí Si eres humano, deja este campo en blanco. Enviar Δ
